经皮激光椎间盘减压术（PLDD）的目的是通过汽化部分椎间盘髓核，来减少病变椎盘的体积和压力。这种最小侵入手术能应用于存在腿疼，需要接受外科手术或介入治疗的椎间盘突出病人。PLDD通常在X线的引导下增加了PLDD的安全性和准确性，在高精确设备下，直视髓核汽化，减少了并发症的危险。在119名在CT和X线引导下接受了PLDD治疗的腰椎间盘突出的病人中，91人（79.5%）取得了很好或满意结果。在CT和X线引导下，PLDD治疗椎间盘突出显示出非常安全和有效。损伤小，手术时间短，门诊治疗，立竿见影，病人乐意接受。

　　一、 简介

　　经皮除去椎间盘髓核可以运用不同的化学和机械方法进行操作。这些方法通过除去全部和部分髓核达到更快治疗病变椎盘的目的。经皮髓核切除现已广泛运用，因为它比起外科切除少了许多侵入。传统的椎间盘外科治疗存在如下缺点：明显的软组织损伤，广泛的护理，6周或6周以上的恢复时间。

　　迄今根据简单性和最小侵入最有前途的方法是PLDD，它通过18号针引导激光能量到达髓核。由于DIOMED半导体激光体积小，无需特殊电源和冷却，它可很容易的放在C臂X光机或CT前使用。PLDD的优点是它减少了病变髓核的体积和压力而不损伤其它椎管结构。所有除去髓核的经皮技术立足于减少病变髓核的体积。一个未损伤的椎间盘像一个被纤维环和底板包围的封闭压力空间。相对小部分的髓核切除就可以引起内部椎盘压力的明显减少。在椎间盘突出的病历中，椎盘突出组织压力的减少改变了髓核和突出周围组织的压力曲线，结果是突出组织趋于被吸回椎盘。激光照射以后，盘内压力减少，髓核逐渐被纤维软骨取代。因此死骨间盘的存在对于PLDD是禁忌症。实验研究表明，在PLDD过程中，神经孔和椎管无温度变化。自1992年3月，我们就已经引入PLDD有腰椎间盘突出病人的研究。我们在CT和X线联合引导下行PLDD手术。在这篇文章里，我们将介绍PLDD的适应症，技术和临床经验。

　　二、适应症

　　病人的选择非常关键，因为有效的治疗取决于选择合适的病人。

　　表1 PLDD选择病人标准

　　A. 适应症标准

　　1、在CT或MRI上呈现限制性间盘突出

　　2、神经症状与单根神经根有关

　　腿疼程度大于背疼

　　直退抬高试验阳性

　　3、六周保守治疗无效

　　B. 排除标准

　　出血素质

　　脊柱前移

　　椎管狭窄

　　标记水平有外科史

　　明显的精神障碍

　　明显的椎间盘间隙狭窄

　　金钱利益可能（如工伤）

　　怀孕马尾症状

　　注：1、接受PLDD，病人必须符合所有3项适应标准 2、当怀疑纤维环的完整性时，在PLDD之前获得椎间盘图像，作为最后决判定。

三、PLDD技术

　　PLDD象其它介入手术，通常在单个影像技术的引导下进行：X线（可要或不要椎间盘镜）。X线有多平面成象和直接图像的优点，同时存在软组织对比较弱和对于病人和术者都有辐射。

　　C型臂非常适合精确引导进针，因为它有很好的骨和周围软组织的图像。使用C型臂同时避免损伤附近血管、神经和内脏结构。这种方法的缺点是单一成象和延迟成象。在门诊上考虑，C型臂使用引导介入值得推荐。通过使用旋转X线和CT，穿刺结构能以三维图像和以解剖结构精确的差别展示出来，这在许多病历仅用X线是不可能的。

　　两个活动的监视器和一个CT的监视器并排面对术者安装。活动监视器展示最后储存图像和C线图像。在任何时候，术者可以从C型臂图像，或相反。我们运用波810 nm的DIOMED半导体激光汽化髓核。

　　我们需要下列材料：一个18号针，侧臂装置（三通管）用于除去汽化的产物和减少术中增强的压力；400um光纤传导激光能量到椎盘；保护镜。

        对于成功的PLDD两个最关键因素是合适的病人和准确的针位。病人选择标准符合同意手术，病人被送到研究所放射中心接受门诊治疗。

　　病人伏卧于CT床上。为了让椎盘后面张开一些，垫起物放于腹部让腰椎半曲。这种弯曲对于病变在L5-S1特别有帮助。如果必要，让CT信号架斜平面于椎盘平面。在L5-S1，为了找到进入口，信号架倾斜15-25度通常是要的。对一些病人，入口在椎盘水平不能找到。别有帮助。通过CT穿刺点被精确设置；神经根和内脏避免受到损伤。[图3俯卧CT扫描显示在L5-S1右侧椎盘空出的治疗通路。穿刺和椎盘平面用笔和尺在皮肤上标记。弯曲的针在这个水平有必要根据通路人工弯曲。]。穿刺点和椎间盘平面用笔和尺在皮肤上标记。在L5-S1，弯曲的针通常必要。根据CT决定的通路人工弯曲18号针。一旦穿刺点找到，在所需要的椎间盘平面显示侧面X线图像。术者能观察到通路和向椎盘进针的角度。为了保持无菌，C型臂头被罩上，穿刺点消毒和用孔巾盖上。在局麻下，9cm长的22号针用于穿刺皮下组织层，肌肉层，关节。神经根不能麻醉。22号针的位置用X线和CT检测。用手术刀在进针点作2mm切口，便于不接触皮肤插管插入。18号针平行于22号针插入。18号针是在连续侧面X线下和22号针平行插入[图4,X线显示在局麻后18号针平行于22号针插入，图5，显示在连续侧面X线下18号平行定位于底板之间。]因为18号针是弯曲的能被引导绕过关节避免损伤神经根。而且，针尖可通过轻微转动连接器，在X线下向上或向下于椎盘定位。
病人必须在整个过程中检测腿疼：如果腿疼发生，针须重新定位。针必须平行于且位于两底盘正中[图5]。针穿刺髓核由CT证实[图6，CT俯卧扫描证实针尖位置。注意神经根{箭头}紧挨针路。]

　　在光纤安装之前，必须接在激光器上检查其完整性。拔出18号针的管心针后，光纤顺针插入间盘。光纤末端必须露锄针头5mm。光纤合适的长度有无菌条标记，避免过多进入髓核。

　　满意的针位获得后，激光治疗开始。激光打开，调到15W，0.5-1秒脉冲，4-10秒间隔，依据病人的舒适程度而定。在治疗过程中，能看到轻微烟雾或液体冒出针管。

　　椎盘每接受200焦耳（J）能量后，作一次CT扫描证明汽化面积（图7激光治疗时获得的CT图象来检测汽化面积，没有椎盘穿孔的迹象。突出区域部分充满着气体，箭头所示）。在手术的整个过程中，病人必须能同大夫交流和对疼痛有反应。全麻绝对禁止，PLDD只在局麻下进行。在PLDD过程中可有疼痛产生，归因于热量的生成或椎盘气体积累。如果疼痛发生，脉冲间隔可加长或抽吸汽化物减少椎盘压力。

　　手术结束后，针和光纤抽出，病人送回恢复室。给病人激光治疗后指导（可站立，仰卧，不能做），强调在医嘱下控制疼痛，抗炎和减压的同时，注意休息。如果有不寻常的疼痛 ，病人可收入，减压几天。

　　PLDD治疗两周内能导致严重脊柱弯曲的姿势应禁止，体育活动应限制。可以沐浴。随访始于手术之日，连续6周每周2次电话问询。重复检查。6月末，作腰髓CT或MRI检查。

　　四、临床经验

　　从1992年3月至1994年9月，在CT和X线引导下，119名椎盘突出病人接受了PLDD手术。L3-44名，L3-44名，L4-54名，L5-S162名。67名男性，52名女性。年龄最大71岁，最小12岁。最长随访35个月（平均13个月）。3个病人在同一水平接受两次手术。4个病人在两个平面接受PLDD手术。为了同起它腰椎间盘突出方法对比，估计治疗最广泛的标准M-N标准用于治疗效果评分（表2）在91名病历（76.5%）反应为很好或满意。72名病人（79%）在手术过程中症状改善。CT证明椎盘髓核充满气体时，82%的病人感到迅速，持久的疼痛减轻（图8俯卧CT扫描显示，L5-S1经PLDD治疗后髓核中心。在手术中，髓核充满气体（箭头）。术中病人感到迅速疼痛减轻）。

　　表2治疗反应M-N标准

　　A．很好

　　恢复功能 偶尔疼痛或腿疼 不依赖药物 无神经根损伤客观指证

　　B．满意 和术前功能也许没有变化 间断温和腰部放射疼痛或下背疼痛

　　不依赖药物 适当体育活动 无神经根损伤客观指证

　　C．反应不满意

　　无功能 继续疼痛 药物滥用 活动不能 继续发射疼痛指征

　　病人要求赔偿或官司

　　剩余19名评为很好或满意的病人，在PLDD后4-5天才感到疼痛逐渐减轻：全部疼痛消失在术后4-5周。3例病人，疼痛改善不充分，归因于发射疼痛发作，有必要重作PLDD。在这3例中，2例反应很好，1名满意。在91名反应很好或满意的病人中，64%在6月后的CT像或MRI中，椎盘减小（图9a术前ＣＴ显示在Ｌ５－Ｓ１髓核左侧突出，bＰＬＤD术后７个月同一水平显示突出减轻，a,b标度为厘米）。

　　28（23.55%）名病人对治疗反应欠满意，但仅仅7名以后接受外科治疗。欠满意的多数（17：28）在L5-S1。后外侧和孔椎盘突出在这些病人中发生率为75%（21：28）。7名病人在3-6月后疼痛复发，但保守治疗很好。

　　六．结论

　　PLDD是治疗限制性腰椎间盘突出一种很好的办法。对于病人和术者，有许多优点，包括减少手术时间（一旦准备就绪只需10分钟）；最佳核减压方法；减少器具变换，流体穿刺针，最小损伤；减少并发症；门诊局麻手术；减少恢复时间；减少软组织损伤；术管周围无瘢痕形成；重复手术可能；最小或没有术后椎盘间隙狭窄；基于18好标准针工具，每个病人花费小。另外，使用PLDD不限制后外科方法的使用，如果必要。