足跟部的感觉主要由胫神经发出的跟内侧皮经支和腓肠神经发出的跟外侧皮神经支支配,跟侧皮神经支分布于足跟内侧、跖面皮肤和跟骨内骨膜,跟外侧皮神经支分布于足跟外侧皮肤和跟外侧骨膜。近年来有报道足跟部细小神经支的卡是导致足跟痛的主要原因,局部封闭皮神经是临治疗足跟痛的有效手段之一。为探讨跟内、外侧神经支与足跟痛的关系,本文对此二皮神经的局解剖进行了观测,并应用于临床,取得了良好效果。

    材料与方法

    一、局部解剖　20例成年足踝部尸体标本,剖跟内、外侧皮神经支,分别以内、外踝尖作水平和内、外踝尖连接跟骨结节后最突出处连线进行部定位观测。

    二、临床资料　35例足跟痛患者(男性19例 女性16例),龄37岁～65岁,病程6～18月。临床特征:多为无明显诱因的反复足跟痛,着地时疼痛明显,35例均表现为全足跟痛,23例内侧痛明显,例外侧痛明显。查体:35例患者足跟部跖面均有1～2个压痛点。X线征象:35例患者中有19例在足跟部有不同程度的骨质增生,尤以内侧结节处为多。

     三、治疗方法　将35例患者随机分为三组:一组13例,行跟内侧神经支封闭,封闭点为内踝尖连接跟骨结节后最突出处连线中点;一组12例,行跟外侧神经支封闭,封闭点为外踝尖至跟腱后缘水平线中点;另一组10例,同时封闭跟内、外侧神经支局封液均为1%利多卡因3ml+醋酸确炎舒松A1～15mg。

     结果

     一、跟内侧皮神经支解剖　20例解剖标本,跟内侧皮神经均为一支,其中8例直接起自胫神经,1例起自足底外侧神经,20支神经均经口止母展肌后缘至足底,距内踝尖后及内踝尖下距离分别为1.86±093cm(1.26～3.21cm)和2.48±1.12cm(1.69～402cm)。支配足跟部皮肤的感觉范围(即跟内侧神经支分布于足底跖面最远端至足跟后缘的距离):5.3±0.87cm(4.88～6.31cm)。体表定位:内踝尖连接跟骨结节内侧突后最突出处连线中点的稍下方。

    二、跟外侧皮神经支解剖　20例解剖标本,跟外侧皮神经有1～3支,均起自腓肠神经,与小隐静脉的外踝属支伴行,距外踝尖后及外踝尖下的距离分别为1.18±0.71cm(0.31～2.35cm)和0.38±019cm(0.18～0.85cm)。支配足跟部皮肤的感觉范围(即跟外侧神经支分布于足底跖面最远端至足跟后缘的距离):4.45±1.01cm(4.17～5.58cm)。体表定位:外踝尖至跟腱后缘水平线中点的稍下方。

    三、临床　10例跟内外侧神经支、13例跟内侧神经支封闭患者,经1～3次(l次/w)治疗后症状均有改善,12例患者行跟外侧神经支封闭1～4次(次/w)后仍有3例症状改善不明显,改行跟内侧神经支封闭l～4次后,仍有1例疼痛明显。以“疼痛消失”为治愈、“疼痛改善”为有效、“疼痛影响行走”为无效,统计上述治疗结果,详见附表。经平均20月随访所有患者治疗后,均未发现有足跟部皮肤感觉麻木、感觉障碍等并发症。  
      
    讨论

    一、跟部皮神经支与足跟痛的关系　足跟部疼痛是临床常见症状,尤其是顽固性足跟痛多见于中老年人,临床易复发,疗效欠佳。其确切的病因尚不清楚,多认为与跟骨骨刺、跟骨内高压、跟下软组织炎及慢性劳损等[2～4]有关。近来有报道认为,足踝部细小神经,特别是足底小趾展肌神经支的卡压是引起足跟痛的主要原因,跟骨骨刺、跟下软组织炎及慢性劳损等无菌炎症刺激和增生压迫足跟部皮神经,可产生足跟痛。本文局封跟内、外侧皮神经支对足跟痛有明显效果,表明跟内、外侧皮神经支与足跟痛有密切关系,提示卡压或刺激足跟部皮神经支是产生足跟痛的主要原因。在正常情况下由于跟骨运动轴的偏心性,即跟骨于轻度外翻位着地,着力点主要在内侧突部,支撑人体的大部分重力[5]。因此,跟骨骨刺、跟下软组织炎及慢性劳损等病变多发生在跟骨的内侧份,支持足跟痛与跟内侧皮神经支有更直接的关系。本组观察结果,跟内侧皮神经支封闭治疗足跟痛治愈率明显高于跟外侧神经支,这也符合上述观点。因此,临床大部分足跟痛患者只须行跟内侧神经支封闭就会产生良好效果,而一般不单独用跟外侧神经支封闭治疗足跟痛。文献报告,通过局部封闭足底小趾展肌神经支治疗足跟痛效果好。在解剖关系上小趾展肌神经支与跟内侧皮神经位置相近,但小趾展肌神经支起源位置稍低且走行稍深,而跟内侧皮神经起源位置稍高走行且稍浅。因此,我们认为,临床上用局部封闭跟内侧皮神经治疗足跟痛操作准确些,而且局封跟内侧皮神经时部分药液有可能浸润小趾展肌神经支,效果可能稍好。

    二、跟内侧皮神经支局封技巧　跟内侧皮神经支体表定位为内踝尖连接跟骨结节后最突出处连线中点的稍下方,但不是每一支跟内侧皮神经都准确地经过此点。我们在局部解剖中发现,20支跟内侧皮神经出现的位置,在以内踝尖连接跟骨结节连线中点为中心的2cm范围内,而1cm范围内只出现11支跟内侧皮神经。因此,局封时应注意作扇形浸润。具体操作方法为:于内踝尖连接跟骨结节连线的中点垂直进针约0.5cm(突破深筋膜)后便可注药并向四周浸润约l～2cm,若出现与足跟痛范围相符的麻痛感,则效果即现;若无麻痛感,则数分钟后会有明显效果。另外,在局封跟内侧皮神经支时,位置宁低勿高,避免累及胫神经。否则,可出现足底部分感觉减退和活动受限。即使有时累及胫神经,一般lh左右感觉和运动功能便可恢复,无须特殊处理。

   三、足跟痛的鉴别诊断　足跟痛在临床上必须与跟骨高压症鉴别,有时根据症状、体征和影像学资料鉴别跟痛症的原因相当困难。跟骨高压症临床上并不多见,好发于中老年人,主要因为跟骨松质骨内血液回流困难、压力升高所致。临床表现为明显的足跟部静息痛、夜间痛。查体在足底可无确切的压痛点,跟骨内、外侧及跖面可有叩击痛。局部神经封闭治疗常无效。本文1例患者经跟内、外侧神经支封闭l～4次均无效,即考虑为跟骨高压症,后经跟骨钻孔减压症状缓解。（附表　临床病例治疗结果）