.... 《关键词》骨髓炎；中医药；分期论证；辩证施治
.... 现代医学中骨髓炎是指细菌进入人体骨组织所引起的骨组织化脓性疾病，能对人体造成多种损害，可致残，严重者可危及生命，往往反复发作，多年不愈。
.... 祖国医学中的附骨疽、咬骨疽、多骨疽、髓消等疾病，均属现代医学骨髓炎的范畴。
.... 中医药治疗骨髓炎有着不可替代的优势，尤其是局部给药的外治疗法，更显现了其独特的疗效。比如外洗疗法可以借汤液温热之力，集药物和物理作用于一体，使病灶内脓液及异物在不损伤健康组织的情况下排出体外，加之以透窍药，还可以产生整体治疗作用。膏药具有多种功效，可促进坏死组织排出，加快肉芽组织生长，减轻疤痕生成能把坏死组织及手术遗留线头和小死骨拔出体外。经中医药治疗的患者，可尽早治愈，避免截肢，减少致畸，降低功能障碍，预防癌变，缩短疗程，降低费用，还可以保护及修复受损组织的完整性与完美性。大部分患者可不用住院治疗。一般糖尿病和结核病患者亦不影响疗效。
.... 在四十年的临床实践中我们发现不同病因所致的骨髓炎常在病情进展中表现出相同的症候，在辩证施治中原则相近。而历来中医对骨髓炎的论述，只散在于各相关病种中，尚未见完整、系统的分期辩证施治。我们在前人对上述各病种论述的基础上结合自己四十年的临床经验，试将该病按发展进程中的正邪盛衰变化分五期进行系统的、完整的辩证施治，已在临床中取得了良好的疗效。
一、初发期：
    初发期一般是指原发性骨髓炎而言，因继发性骨髓炎早期只是治疗原发疾病，待转化成骨髓炎，已不属初发阶段。此病好发于少年儿童，易发于长骨干骺端，多以风寒湿邪和跌打损伤为诱因。初发时有一定隐匿性，往往因不能及时确诊而延误治疗。自八十年代后发病率逐渐降低，现已较少发生。
   初起病邪限于局部，患处只觉轻微酸痛，以后微肿木硬，继而局部和全身出现低热及疼痛加重，此时骨组织已经遭受损害，但影像学尚不能显示骨损，血象亦未明显升高，我们将这一阶段定为初发期，此期大约在发病7—15天以内。这一时期的诊断主要依靠医生据感染史、外伤史、局部症状、健侧对比及临床经验等进行诊断，并与骨结核、关节脓肿、风湿病、尤文氏瘤等疾病鉴别。这时骨损在将成未成之际，邪气表浅，全身正气受损轻微，是早期治疗的关键时刻，应及时确诊实施对症治疗,不可延误。在无热象以前治疗宜散寒祛湿、活血解凝。此时病邪尚局限在病灶局部，应以局部用药为主，可用葱归溻肿汤加减外洗，一次洗50分钟，一日2次，洗后须用自拟散寒活血膏（药用羌活、白芷、肉桂、干姜、乳香、没药、土贝母等）大于病灶一倍盖贴，内服万灵丹或抗生素。大部分早期就诊患者仅用外治法即可治愈。至局部及全身出现低热时，治疗应以清热解毒、活血散结为主，内服可选五积散加减，一般去肉桂、干姜，加公英、双花等。局部采用“五味消毒饮”合“身痛逐瘀汤”温洗。一日2次，一次洗40分钟，洗后须以自拟化瘀解毒膏盖贴（药用乳香、没药、全虫、蜈蚣、山甲、冰片、血竭等）。凡洗疮不可过度，久洗则会沤肉伤正，亦不可过烫，过烫则会加重瘀、肿、疼痛。烫洗时间应以病灶深浅和部位而定，温度应以温热舒适为宜。
    此期经过上述治疗在15—21天内即可消除症状，但治疗必须彻底，在自觉症状全部消失后，最少还要继续治疗15天以上为佳。若失治则容易反复发作或邪气渐盛发展至正邪相争期。
    二、正邪相争期：
    此期由外伤及原发感染病灶未得到有效控制转化而来。如《外治秘要》所述：“久疮不差，差而复发，骨从孔出”。就形象地描述了这一疾病的转化过程。此时邪气壅盛，骨失所荣，复遭侵蚀而朽。主要表现为骨组织坏死，局部红肿热痛，周围软组织腐烂，严重者出现高热神昏等热毒内陷症状，病在关节者出现关节肿胀、强直等现象。若失治将会危及生命。
    此时实证居多，治疗应以消法为主。未溃者以仙方活命饮加减，热盛者以内疏黄连汤随症加减，须注意凡用苦寒之方药，中病即减、胜病即止，切不可过用，以免伤正。已溃者则应补正祛邪。因此时骨损已经形成，补肾养骨药必不可少，笔者内治多以六味地黄汤加补气的黄芪、党参，与清热解毒的公英、双花炭、川连、连翘、栀子和活血化瘀的乳香、没药、桃仁、川芎，及当归、续断等随症加减使用。必要时抗生素、手术并用，迅速遏制猖獗的病邪，使其停止对全身的伤害，减少骨坏死的程度。此时对病灶的局部处理尤为重要，已成脓未溃者应促其速溃，已溃者必须每日1-2次将脓液清除干净，疮大口小者宜迅速扩疮，能用药物扩疮的尽量不用手术，以免伤及正常组织。手术后的伤口应先用西医疗法治疗2天，待伤口出血完全控制后再换用中医药疗法，以避免产生药物冲突。及时查清骨损情况并尽快清除死骨。探清疮口深度及大小，便于充分清疮用药。洗药要洗透，洗的面积要足够大。药捻要用到底且勿损伤正常组织。外贴或外敷用药一定要大于损伤面积一倍以上。渗出物多时外贴或外敷药要一日2至3换。疮内脓腔有间隔时一定要将其破坏。对于皮下有空腔者，可对其实施沙袋等重物加压，最好不要整圈包扎加压，以免阻碍循环降低局部免疫力，此法可促使分泌物尽快排出，并挤出腔内空气，消除空腔，促其早愈。疮口中有嵌顿的坏死组织时要及时去除。手术尽量小，以减少对健康组织的损害。需中医治疗时对软组织缺损者不宜过早植皮，免生闭门留寇之虞，暴露的疮面正好发挥中医外治药物直达病灶的优势。经中药治疗的开放性疮口比只留引流口的愈合期可缩短至少1/3的时间。对有多个疮口的溃疡，待分泌物基本出净时即可先将不便引流的疮口关闭（药物收口），而便于引流的疮口，则控制不让其先行愈合，留到最后收口。悬吊和经常翻转患肢可促进血液回流，减少患部及周围肿胀，加强异物排出，同时出现多个窦道口的还可以各种不同体位引导分泌物顺窦道的走向自然流出。值得注意的是，这时邪气必除，但祛邪不能伤正；正气必扶，但扶正不能助邪。如把握不好，则易生坏症。 本期理想的治疗效果是用药24小时后高烧的体温明显下降,疮口有大量分泌物排出(严重者脓液中伴有死骨),病灶部肿胀有所缓解，疼痛亦明显减轻，此后15至21天内肿胀明显消退，疼痛和全身症状基本消失。度过正邪相争的急性感染期，进入正邪消长期。此时如骨损严重者应避免病理性骨折的发生。
    三、正邪消长期：
    经过前一期的治疗，疾病进入正邪消长阶段，出现坏死组织继续酿脓并进一步排出体外。有些患者特别是外伤患者，自此至愈后一年左右患部有时还会出现数个浅表的脓包，这是气血渐盛后逐渐将体内残留的异物、瘀血、死骨、及窦道和疤痕组织移深居浅排出体外的继续修复现象，这会导致局部再次或多次出现较前为轻的红肿热痛、体温升高。治疗应以扶正祛邪药内服。此时内服之药不宜过用寒凉，以免造成气虚血凝给日后收口带来困难。 如无全身症状时，可采用外洗疗法，并重用凉血解毒药。因外洗疗法是借汤液温热之力作用于身体，药虽寒凉却无阴寒伤正之弊，此即寒药热用之意。局部依前述疗法处理即可。对此期的病情发展，笔者认为是正邪消长的一个过程。这种消长形式有时还会出现数次，不过，其表现会一次比一次轻微。依此治疗，这些过程每次大约需要7-14天即可逐步缓解。此时正气逐渐恢复，邪气明显消退。但外伤患者体内植入的钢板等人工植留物则成为最大的病邪，影响着最终康复，这时除应按常规辨证治疗外，应以补肾养骨为重点，多用促进骨痂生成的药物加速骨的愈合，以便尽早除去固定物，进入全面收口期。否则即便正气再盛也无法进入下一期的修复。
    经多年的临床观察，笔者注意到，每当正气恢复，肉芽组织开始生长时，疮面最怕寒凉液体和刺激性药液的冲洗，如经反复刺激，新生组织的生长便会受到抑制，导致收口延迟，还容易加重疤痕的生成，所以笔者治疗骨髓炎及各种体表溃疡几十年来，从未用过杀菌消毒药水清洗疮面。还需注意捻药用量要适度，下药手法要轻柔，避免蚀及和损伤正常组织。治疗过程中勿使疮面结痂，否则便是闭门留寇。
四、正复邪退期
    此时朽骨已尽，腐肉已脱，明显的异物已被清除，进入正复邪退的收口阶段。但因患部反复遭受创伤、手术、药物及包扎物的刺激和经常的暴露，严重影响了溃疡面的愈合，这时除突出养血生肌、愈皮的药物治疗外始终保持患部温度微高于全身温度是治疗的关键。除加强局部敷盖外，用相应的药物在患处两端施以温热敷或热洗以促进血运是一个重要的措施。对窦道和疤痕组织中的疮口，要先用化腐药扩疮，等见到新生肉芽组织后再用化腐生肌药，待肉芽全部鲜活红润时改用纯生肌药。此时应以大于病灶3-5倍的化腐生肌的大膏药盖贴疮面，3-5日一换。另对着疮口在膏药上剪一个略大于疮口的孔洞，在此贴面积略大于剪口的小膏药，一日一换。既提高疗效，又节省药品。并每日1-2次在膏药上进行温热敷，敷后轻按膏药，挤出已渗出的分泌物，使膏药紧贴患部（因膏药底下一旦透气便降低疗效）。有些疤痕组织中的疮口紧贴骨皮，或有骨皮暴露的较难以收口，须以洗、贴、敷、灸等法合用，并于每次换药时用手术刀将疮口底部及周围已坏死的组织，特别是已朽的骨质清理干净后再上药。经过正确治疗，直径二十公分左右的开放疮面在1-3个月内即可全部愈合。若出现不能应期而愈者，很可能是病灶内仍有小的异物和感染灶存在，必须尽快检查找出原因。
    至此，经过以上各期的治疗，疮面全部愈合，达到初期治愈的目的。
    五、愈后复元期
    溃疡面愈合后各受损组织短时间内尚不能修复至完全正常，如骤然停药不仅会影响修复的进程，还可能导致复发，此时的治疗相对比较简单，且以外治为主。疤痕面积较大者，用自拟化瘀膏（药用三七、山甲、贝母、乳香、没药、血竭、皂针等）外贴，或以活血化瘀、软坚散结药洗后再贴。肿胀明显、下午加重者以补气、化瘀、祛湿通络药物大面积烫洗（比如下肢肿甚者应洗到膝关节以上10-20厘米处）。药用：牛膝、黄芪、乳香、没药、灵仙、苍术、猪苓等。一日一次，一次洗50分钟。阴雨天麻痛者以温经散寒、活血通脉之药一日一洗。药用：川乌、草乌、莶草、细辛、桂枝等。关节活动受限者，以活血通络、壮骨舒筋之药外洗，药用：桑枝、地龙、续断、桃仁、生南星、马钱子等。配合功能锻炼，直至关节功能恢复到最佳状态为止。如有小脓包形成，以化腐生肌膏拔之。一年内要保持患处体温略高于全身，三年内每逢冬季每月用中药烫洗或热敷十天， 可预防年老后患处酸、麻、痛，并可进一步防止复发。至少三年内避免遭受寒湿刺激，避免酗酒和过食辛辣寒凉食物。
    另外，在整个治疗过程中都应注意饮食、心理、功能锻炼等疗法的配合。
    应提出的是，临床上五期辨证施治的病程分期并无严格界限，应结合患者具体情况灵活应用，才能达到最佳治疗效果。