手术方法

    仰卧位，颈后垫实，颈椎略后伸位。颈浅神经丛阻滞，右侧颈前横切口。椎体暴露后，在椎间隙插入1枚剪短成0.8～1.2cm长的注射针尖，“C”型臂X线透视定位。用环钻钻孔减压，刮匙刮除骨赘和髓核组织，彻底止血。测量环钻取出的骨-椎间盘组织的长度，选用比该长度短4～5mm的ATFC备用。根据术前X线片椎间隙狭窄程度，一般选用比环钻直径大2～3mm的丝锥，头颅牵引下攻丝，用置入钳拧入ATFC。将环钻减压时取出的骨-椎间盘组织，剔除软组织和终板软骨后剩下的松质骨片植入ATFC内，逐层缝合伤口。术后颌枕带牵引，5天后改硬围领固定，下床活动。

    结果

    本组15例获6～25个月随访，平均11个月。临床疗效按Odom标准[1]评定，优：5例(2例颈椎间盘突出症，3例颈椎病)。良：8例(均为颈椎病)。可：2例(均为颈椎病)，1例术前已做颈椎后开门手术；另1例有颈椎外伤史，术后肌力部分恢复，痛、麻症状缓解，术后6个月再做后路单开门手术。本组无神经并发症，无切口感染。椎间融合X线征评价：15例患者(18椎间隙)植入的ATFC均无移位及骨折现象。术后3个月动态摄片，除1例双节段病例一节段未融合，其他均获得骨性融合，ATFC周围无放射透明带出现。18个植入ATFC的椎间隙均无高度丢失或成角畸形的发生，ATFC无吸收塌陷。

    讨论

    一、颈椎前路减压植骨融合术自1958年Cloward和Smith-Robinson分别报道以来，已得到广泛的应用，成为治疗颈椎间盘疾病的标准方法之一，其中自体髂骨移植被公认为融合率最高。然而，文献报道供骨区并发症可达5%～20%[2,3]，成为影响手术效果的重要原因之一。Bertalanffy等[4]提出切除椎间盘后不植骨的方法，术后椎间隙狭窄，长时间颈、肩、臂痛令患者难以接受。McMurray[5]用小牛骨替代植骨，排异反应导致低融合率。Zdeblick[6]用多孔羟基磷灰石做植骨替代，出现植入物的碎裂塌陷、滑出。Madawi等[7]用生物相容性多聚体替代植骨，发现其既不融合又不可以降解吸收，易滑出。冻干异体髂骨强度不足，融合率低[8]；冻干异体腓骨，融合率更低，且可能剪切下沉至椎体内[9]，它们都不是理想的椎间植骨材料。近年来，国外开展了经椎体间钛合金支架融合术，既保证了融合率，又无需取自体髂骨，支架与上、下椎体融为一体。支架永久性置入，可能会产生电解、异物刺激反应，给患者带来精神负担。ATFC移植后，被支架内自体松质骨和支架外椎体松质骨包围，可加速成骨，第一阶段产生的新骨可免遭吸收。由于异体骨被自体骨痂生长包围而被保护，使免疫细胞失去识别能力，减少排斥反应[10]。异体骨经过γ射线辐照后，抗原性明显下降，免疫反应降低，减少新骨吸收。ATFC支架内松质骨片通过表面孔隙与周围椎体紧密接触；颈椎轴向压力通过孔隙传达到支架内,刺激新骨形成和塑形,有利于骨融合,使ATFC移植融合率接近自体髂骨植骨。

    二、颈椎前路减压后,自体或异体植骨块、各种合成材料椎间植入后都存在植入物移位现象，轻者导致椎间隙狭窄，成角畸形，影响椎管容积；重者压迫脊髓或食道。Simmons用“拱石”技术加强固定，未能从根本上消除剪力造成的植入物移位且操作难度大。Kostuik等[11]用钛合金中空螺钉钢板系统固定，能有效地消除移位，但螺钉断裂率高。钢板还可造成咽部不适，吞咽困难。邹德威认为[12]，早期骨块脱出主要是在颈椎弯曲刚度恢复后，旋转所产生的界面间剪切力而致，应增加移植物与椎体界面间的结合力，从而从根本上克服剪力造成的移位。Otero[13]将髂骨柱表面做成螺纹状，有效地消除了植骨块的移位，但松质骨表面螺纹容易塌陷。ATFC置入后，撑开椎间隙，使前、后纵韧带处于张力状态，后者又有助于稳固ATFC即“撑开-压缩张力带”效应。加上ATFC表面坚硬螺纹的作用，使手术的椎体之间、椎体-ATFC间即时稳定性提高。

    三、自体髂骨块植骨后，常因强度不足而塌陷，椎间隙狭窄可达50%[14]，直接影响椎管容积的大小和减压效果。ATFC水平放置于椎体间，依靠其坚强的皮质支撑椎间隙，表面螺纹增大了接触面积，减少界面压强，使ATFC具有类似金属支架的支撑作用。有效地保持了颈椎正常的生理弧度和椎间高度，减少后纵韧带、黄韧带皱缩对脊髓的压迫。同时使椎间孔的面积和容量增加，有利于改善神经根性症状。因此，ATFC将异体管状皮质骨的高强度与自体松质骨的高融合率结合到一起，既恢复了椎间隙的高度又保留了椎间高融合率，而且还能避免金属支架不被吸收替代的缺点，取得了比较满意的临床效果。3例术后出现颈肩部不适，可能是椎间隙撑开，刺激椎体后缘颈神经所致，1周后症状消失。